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A Review on Reporting Quality of Acupuncture Intervention for Visceral Pain: Assessment with STRICTA
내장 통증에 사용된 침 중재 분석 및 보고의 질 평가
Korean J Acupunct 2019;36:19-35
Published online March 27, 2019;  https://doi.org/10.14406/acu.2019.003
© 2019 Society for Meridian and Acupoint.

In-Seon Lee1 , Soyeon Cheon2 , Ji-Yeun Park3
이인선1, 전소연2, 박지연3

1National Center for Complementary and Integrative Health, National Institutes of Health,
2Department of Public Health, College of Medicine, National Cheng Kung University,
3College of Korean Medicine, Daejeon University
1미국국립보건원 국립보완통합의학센터,
2대만 국립성공대학교 의과대학 보건대학원,
3대전대학교 한의과대학
Correspondence to: Ji-Yeun Park College of Korean Medicine, Daejeon University, 62 Daehak-ro, Dong-gu, Daejeon 34520, Korea Tel: +82-42-280-2615, Fax: +82-42-274-2600, E-mail: jypark@dju.kr
Received February 18, 2019; Revised March 11, 2019; Accepted March 11, 2019.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Objectives:

The purpose of this study is to review which acupoints and meridians are selected to treat visceral pain in articles published in international journals and to investigate quality of reporting acupuncture intervention according to the STRICTA guidelines.

Methods:

Electrical and hand search were conducted in PubMed, EMBASE, MEDLINE, and Cochrane Library for acupuncture studies on visceral pain in human and animals. Reporting quality of intervention was evaluated using the revised STRICTA guidelines.

Results:

We included 51 articles (7 clinical studies and 44 animal studies) in this study. The most frequently adopted meridians and acupoints were Stomach meridian, Spleen meridian, Conception Vessel meridian, and ST36, CV4, SP6, LI4, PC6, SP9, ST25, ST37 in clinical studies. In animal studies, Stomach meridian, Conception Vessel meridian, Pericardium meridian and ST36, ST37, CV12, PC6 were most frequently used. Animal studies showed significantly lower quality of reporting compared to clinical studies. According to the analysis on the effect of year of publication of articles, announcement of STRICTA guidelines did not improve the quality of reporting for studies on visceral pain.

Conclusions:

These results suggest that both proximal and distal acupoints based on meridian theory were used to study the underlying mechanisms of visceral pain both in human and animal studies. Guidelines of acupuncture intervention reporting for animal study is necessary to improve the quality of evidence, and it will also allow us the integrative understanding of the mechanisms and clinical effects of acupuncture treatment in human and animal.

Keywords: visceral pain, acupuncture, acupoint, STRICTA guidelines, animal study guideline
서 론

내장 통증은 다양한 임상 질환에서 흔하게 호소하는 증상으로, 흉부, 복부, 골반부의 내장 장기에서 비롯된 통증을 말한다. 내장 통증은 체성 통증과는 다른 특징을 보이는데 체성 통증은 통증 부위가 국한되고 명확한 반면, 내장 통증은 통증 부위가 모호하고 통증의 양상도 욱신거림, 조이거나 붓는 듯한 감각 등으로 나타나며 직접적인 조직의 손상과 상관 없이 나타나는 경우가 많다1). 내장 통증은 과민성 대장 증후군이나 소화불량과 같은 기능성 소화기 질환뿐 아니라 급성 및 만성 염증성 질환, 궤양, 심장 마비, 국소성 빈혈, 암 등의 질환에서 동반되기도 한다. 현재까지 체성 통증에 대한 연구가 매우 활발히 진행되고 있는 것에 비하여, 내장성 통증의 경우 명확한 원인이나 발병 및 치료 기전에 대한 연구가 많이 부족한 실정이다.

내장 통증은 한의학에서 주로 복통, 위완통, 협통, 흉통, 결흉, 심(하)통 등 각종 부위의 통증으로 표현되며 그 기록은 ≪黃帝內經≫에서부터 찾아볼 수 있다. 병인으로는 음식을 비롯하여 한/열, 담음(痰飮), 어혈(瘀血), 칠정(七情)등이 있으며, 이를 실증과 허증으로 구분하거나, 또는 내상비위(內傷脾胃), 간기범위(肝氣犯胃), 심혈어조(心血瘀阻), 심신음허(心腎陰虛), 심양욕탈(心陽欲脫) 등 장부 변증으로 구분하여 치료한다. 침 치료를 위해서는 위와 같이 장부변증의 방법으로 해당 병변이 나타난 장부를 예측하여, 해당되는 경락의 주요 경혈을 치료하거나, 복부를 순행하는 경락인 수족삼음경, 족소양담경, 족양명위경, 임맥, 대맥 등의 경락이 치료의 목표가 되며, 특히 관흉이기(寬胸理氣), 건비화위(健脾和胃) 등의 효과를 갖고 있는 내관, 족삼리, 공손, 합곡, 태충, 중완 등의 경혈이 주로 사용된다2,3).

내장 통증 치료를 위한 침구치료를 행함에 있어 어떤 경락과 경혈을 선택하는 지는 최대한의 치료 효과를 이끌어내기 위한 가장 중요한 요소 중 하나이다. 특히 요통이나 경항통처럼 통증의 위치가 특정되어 있는 체성 통증의 경우, 통증 부위를 지나는 경락을 선정하여 치료하는 경우가 많다4,5). Lee 등은 요통 치료를 위해서 사용된 경락으로 해당 병변 부위를 지나는 경락인 족태양방광경과 족소양담경이 가장 많이 선정되었으며, 경혈을 선정하는 데 있어서는 근위 취혈, 원위 취혈, 아시혈 등 다양한 기준이 활용되었음을 보고한 바 있다4).

침 치료의 내장 통증 조절 효과는 다양한 연구에서 보고된 바 있는데, 내장 통증을 일으키는 대표적인 질환인 과민성 대장증후군 환자에 대한 메타 분석에 따르면6), 침은 가짜 침에 비해 통계적으로 유의한 치료 효과를 나타내지는 않았지만, 다른 약물 치료에 비해서는 우수한 효과를 보였다. 또한 침 치료는 자궁내막증으로 인한 통증을 대조군에 비해 유의하게 감소시켰고, 혈액 내 CA-125 수치를 감소시켰다7). Zhang 등은 침 치료가 내장 통증의 발생 및 조절에 전반적으로 관여하고 있음을 보고하였으며8), 동물과 인간에서 중추신경계와 위장신경계(enteric nervous system)가 서로 영향을 주는 뇌-위 연결축(brain-gut axis) 또한 전반적으로 영향을 주고 있음이 보고되었다9,10). 특히 침 치료는 세로토닌과 세로토닌 수용체, 신경전달물질, 염증 관련 인자들, 그리고 통증을 처리하고 조절하는 중추신경계 영역(뇌섬, 시상, 전대상피질 등)을 조절하여 내장 통증을 조절하는 것으로 보인다.

그러나 침 치료의 내장 통증 조절 기전을 이해하기 위해서는 이전의 연구들이 지적한 바와 같이 연구에 이용된 침 치료 방법에 대한 보다 정밀한 고찰이 필요하다11). 침 치료는 자침하는 경혈, 자극 방법, 자침 깊이, 득기감의 유무 등으로 구성된 복합적인 치료 기술이므로, 경혈 이외에도 여러 유형의 침 치료 구성 요인들에 의해서도 치료 효과가 달라질 수 있다. 실제로 침의 치료효과를 분석하기 위한 체계적 문헌 고찰이나 메타 분석 연구에서 유의미한 결과를 도출하지 못하는 이유 중 하나로, 포함된 연구들이 각기 다른 다양한 침 치료 방법을 사용하고 있으며 그것이 치료 결과에까지 영향을 미친다는 점이 지적된 바 있다. Ma 등은 기능성 소화불량(functional dyspepsia)에서 경락과 경혈 선정에 따른 침 치료 효과를 비교하였는데12), 경혈 자침 그룹이 비경혈 자침 그룹에 비하여 환자들의 증상이 더 호전되었으며, 특히 족양명위경의 경혈에 자침한 경우 족태양방광경, 족소양담경의 경혈에 자침한 것보다 더 좋은 임상 효과를 보이는 것으로 보고하였다. 이를 통해 경락 및 경혈 선정이 침의 치료효과에 영향을 미치는 주 요인임을 알 수 있었다. 전침의 경우 자극 빈도(Hz)에 따라 통증 조절 효과 및 진통기전의 차이가 발생한다는 것이 잘 알려져 있으며13,14), Xiong 등은 월경곤란증에서 침 치료의 효과는 득기가 유도된 그룹에서 더 우수한 진통효과를 야기한다고 보고하였다15). 또한 염전, 제삽 등의 수기법도 치료효과에 영향을 미친다고 보고된 바 있는데, Liu 등은 염전을 사용한 침 치료가 뇌졸중 환자의 균형능력 증가에 더 효과적임을 보고하였으며16), Xu 등은 안면신경마비 환자에서 염전, 제삽 수기법을 사용한 그룹이 House-Brackmann scale (안면마비 평가도구) 및 삶의 질 평가에서 더 뛰어난 개선효과를 보임을 보고하였다17). Kong 등은 뇌졸중 환자를 대상으로 염전과 제삽의 효과를 비교하여, 제삽을 사용한 경우 관절 운동범위 증가에 더 효과적임을 보고하였다18).

이러한 연구 결과들을 종합해보면, 내장 통증에 대한 침 치료 효과를 이해하기 위해서는 연구에 사용된 경락과 경혈에 대해 분석하는 것이 선행되어야함을 알 수 있으며, 뿐만 아니라 기타 침 치료 방법에 대한 자세한 보고 또한 시행되어야 향후 침 치료 연구 결과를 재현하고 다양한 연구 결과를 통합하여 제시할 수 있을 것이다. 이러한 필요성으로, 2002년 침 치료 방법의 보고 항목에 대한 권고안(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture)이 마련되었으며19), 이후 2010년에 한 차례 개정되었다(Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture; 이하 STRICTA)20). 그러나 현재까지 내장 통증에 대해서는 경락과 경혈의 선정과 침 치료 방법에 대한 종합적인 분석 연구가 수행된 바 없으며, 관련 연구들의 침 중재 보고의 질을 SRTICTA 항목에 따라 분석한 연구 또한 수행된 바 없다.

따라서 본 연구에서는 현재까지 해외에 보고된 내장 통증 치료를 위한 침 임상 연구와 동물 실험을 대상으로 사용된 침 치료 방법, 경락 및 경혈 등을 분석하였고, 나아가 STRICTA 기준에 따라 침 중재 보고 항목을 평가하였다.

대상 및 방법

1. 자료의 수집

본 연구는 체계적인 자료 수집과 분석을 위해 체계적 고찰 연구의 방법론을 활용하여 논문 검색을 수행하였다. PubMed, EMBASE, MEDLINE, 그리고 Cochrane Library에서 ‘visceral’, ‘pain’, ‘hyperalgesia’, ‘algesia’, ‘acupuncture’, ‘electroacupuncture’, ‘acupoint’ 등을 검색어로하여 해외에서 발행된 논문을 검색하였다. 이후 검색된 연구 논문의 참고 문헌을 수기로 확인하여 누락된 연구가 있는지 확인하였으며, 자료의 수집과 포함 여부 평가는 모두 체계적 문헌 고찰 연구를 위한 Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) 지침에 따라 진행되었다. 영어 혹은 중국어로 작성된 임상 연구 및 동물 실험을 모두 포함하였으며, 내장 통증에 대한 침 치료 효과를 확인하기 위한 논문인 경우에 한하여 질환의 종류나 유발 방법에 상관없이 모든 건강인과 환자(동물의 경우 정상 모델과 질환 모델)를 대상으로 한 연구를 모두 포함시켰다. 침의 종류로는 수기침(manual acupuncture), 전침(electroacupuncture), 약침(pharmacopuncture), 경피성 전기 신경 자극(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 그리고 레이저 침을 포함하였다. 1차 검색 후 중복 검색된 논문, 원저가 아닌 논문(종설이나 체계적 문헌고찰), 영어나 중국어가 아닌 언어로 작성된 논문은 제외하였으며, 연도의 제한 없이 2018년 7월까지 온라인 또는 오프라인으로 출판된 모든 논문을 대상으로 하였다.

2. 자료의 분석

본 연구에서는 포함된 논문들에서 사용된 경혈 및 경락과 STRICTA 항목에 따른 침 치료 관련 항목 보고의 질을 평가하였다. STRICTA에 따르면, 임상 연구에서는 기본적으로 침 치료의 근거(침 치료 방식, 치료 방법을 선택한 이유 등), 자침 방법(사용된 침의 숫자, 경혈 이름과 위치, 자침 깊이, 득기, 자극 방법, 유침 시간 등), 치료 횟수 및 주기, 침 이외의 치료 방법(한약, 부항 등), 시술자, 대조군 및 대조군의 치료법 등을 기술하도록 권고한다. 우리는 이러한 항목들을 기본으로 하되, 이 외에도 연구자들이 중요하다고 생각하는 보고 지표인 부작용 항목(단, 침 치료 당시에 발생하는 출혈, 통증과 같은 급성 부작용에 한함)을 추가하여 평가하였다. 동물 연구의 경우, 실험의 특성을 고려하여 임상 연구를 위한 STRICTA 항목을 추가 및 변형하여 평가에 이용하였다. 예를 들어 득기감을 비롯한 침 자극에 대한 반응은 근육 경련 등의 행동 반응으로 대체하였고, 침 치료 시 동물의 마취 여부와 마취약의 종류, 침을 맞는 자세 및 고정 방법을 항목에 추가하여 평가하였다(Table 1). 또한 시술자에 대한 항목 5)를 평가하는 데 있어서, 시술자의 임상 경험 보다는 동물 실험에서의 숙련도를 보고하고 있는지 평가하였다. 각 연구에서 보고한 내용은 표로 정리하였으며(Table 2, 3), 각각의 항목의 보고 여부에 따라 항목별로 점수를 산정하여(0점: 보고하지 않거나 명확하지 않음, 1점: 항목을 분명하게 보고함) 보고의 질을 평가하였다. 또한 각 논문의 점수를 백분율로 환산하여 50점 미만, 50점 이상 75점 미만, 75점 이상의 3등급으로 분류하였다. 백분율 점수를 계산할 때 대조군이 없거나 기술이 불가능한 항목(e.g. TENS 연구나 레이저 침 연구에서 침 자극의 깊이에 관한 항목 2c의 경우 등)은 점수 계산에서 제외하였다.

Revised Checklist for STRICTA Items to Assess the Reporting Quality of Acupuncture Intervention in Included Studies

   Items for human studies   Adjustment for animal studies
Items from STRICTA
 1. Acupuncture rationale1a) Style of acupuncture
1b) Reasoning for treatment provided
1c) Extent to which treatment was varied
 2. Details of needling2a) Number of needle insertions per subject per session
2b) Names and location of points used (uni/bilateral)
2c) Depth of insertion
2d) Response sought (e.g., deqi, muscle twitching)e.g., muscle twitching
2e) Needle stimulation
2f) Needle retention time
2g) Needle type
 3. Treatment regimen3a) Number of treatment sessions
3b) Frequency and duration of treatment sessions
 4. Other components of treatment4a) Details of other interventions administered to the acupuncture group
4b) Setting and context of treatmentExcluded (Information and explanations to patients are not available in animal studies)
 5. Practitioner background5) Description of participating acupuncturistsPrevious experience in acupuncture practice in animals (instead of experience in clinical practice)
 6. Control or comparator interventions6a) Rationale for the control or comparator
6b) Precise description of the control or comparator
Additional items suggested by authors
 7. Adverse events7. Acute adverse events in response to acupuncture treatment (e.g. bleeding, haematoma, pneumothorax)7. Methods of anesthesia
8. Methods of posture fixation
9. Acute adverse events in response to acupuncture treatment (e.g. bleeding, haematoma, pneumothorax)

STRICTA : Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture.


Acupuncture Interventions of the Included Human Studies Based on the Revised STRICTA Guidelines

 Author (year)1. Acupuncture rationale2. Details of needling3. Treatment regimen4. Other components of treatment 5. Practitioner background6. Control interventions 7. AE8. Score (%)





1a1b1c2a2b2c2d2e2f2g3a (*)3b4a4b6a6b
Thomas 199530)NRPrevST5Uni/bi; BL32, CV4, SP6, 91-3 cmsensation, muscle contractionMA, EA20 minNR22/ monthNoAlternative treatmentTrained physiotherapistNRN-ES TENSNR14 (77.78)
Kotani 200131)NRTCM theory, PrevST14Bi; BL18- 24 or BL20-265 mmNRMA4 days0.16×5 mm, Asahi14 daysNoInstruction, informed consentNRNRNo needle insertionNR13 (72.22)
Xing 200432)NRSimple, comparable effect of TENSST4Bi; ST36, PC6NANRTENSNRNA1*NRNoInstructionNRNRN-APNR9 (56.25)
Chu 201233)NRPrevST6Bi; ST36, 37, SP6NRMuscle twitchingEA30 minNR2NRNoInstruction, informed consentLicensed acupuncturistNRN-ESNR12 (66.67)
Leung 201321)NRPrevST6Bi; LI4, PC6, ST36NANRTENS45 minNA1*NRNoInstruction, informed consentNRNRN-ESNo AE11 (68.75)
Juel 201634)TCMHistorical contextST15Uni/bi; CV4, 6, 7, 9, 10, 12, ST25, 26, 37, LI4 +N-APDeep tissue layerdeqiMA30 min0.22/0.3×50 mm1NRNoInformed consentExperienced acupuncturist (name, nationality)rationale for control conditionNo needle insertionNR16 (88.89)
Juel 201735)TCMTCM, Prev, empirical experienceST20Bi; CV4, 6, 9, 10, 12, ST25, ST36, SP6, 8, 9, 15+N-APNRdeqiMANR0.22/0.3×50 mm1*NRNoInformed consentExpert acupuncturistPrevNo needle insertionNR14 (77.78)

*: assumed by authors,

: only acupuncture-related control interventions,

: number of reported items

AE : adverse event, bi : bilateral, EA : electroacupuncture, MA : manual acupuncture, min : minutes, NA : not applicable, N-AP : Non-acupoint, N-ES : No electrical stimuli, NR : not reported, Prev : Previous study, ST : standardized, STRICTA : Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture, TCM : traditional Chinese medicine, TENS : transcutaneous electrical nerve stimulation, uni : unilateral.


Acupuncture Interventions of the Included Animal Experiments Based on the Revised STRICTA Guideline

Author (year)1. Acupuncture rationale2. Details of needling3. Treatment regimen4. Other com- tx5. Pract-bg6. Control interventions7. Anesthesia8. Posture fixation9. AE10. Score (%)




1a1b1c2a2b2c2d2e2f2g3a3b4a6a6b
Animal experiments written in English
 Du 197636)NRPrevINVariousUni; GB34, 31, LI11, TE5NRNREANRNRNRNRNoNRNoNoEtherImmobilized (flaxedil)NR10 (52.63)
 Guoxi 199137)NRTCMSTNRST36NRNREANRNRNRNRNoNRNoNoChloraloseNRNR8 (42.11)
 Shu 199438)NRPrevST4Bi; ST36, SP6NRNREANRNRNRNRNoNRNoNoNoNRNR9 (47.37)
 Kwon 200139)NRConsensusST1CV12SCNRBVNANR1*NRNoNRNRN-APNoCylinderNR12 (66.67)
 Rong 200540)NRHistoryST1Uni; ST36NRNRMA30sNR1*NRNoNRNoNoNoNRNR11 (57.89)
 Iwa 200541)NRPrevSTNRST36, Bl2110 mmMuscle twitchEA30 min0.25×40 mm, Seirin1*NRNoNRNRControl acupointNoNRNR12 (63.15)
 Cui 200542)TCMPrevST8Bi; ST36, 375 mmNREA30 min0.25 mm7Every other dayNoNRNRN-ESYes (anesthetic NR)NRNR14 (73.68)
 Tian 200643)TCMPrevST8Bi; ST36, 375 mmNREA30 min0.25 mm1*NRNoNRNoNoNoLucite cubicleNR15 (78.95)
 Liu 200944)NRPrevST8Bi; ST25, 375 mmNREA20 min0.25 mm7Once a day, 7 daysNoNRNoNoNoFixedNR15 (78.95)
 Zhang 200945)NRPrevNR1Uni; ST36NRNREA320 sNR1*NRNoNRNRN-APPentobarbital sodiumNRNR9 (47.37)
 Xu 200946)NRPrevST4Bi; ST365 mmMuscle twitchEA40 minNR1/5NRNoNRNRN-ESNoNRNR12 (63.16)
 Wu 201047)NRPrevST4Bi; ST367 mmMuscle twitchEA20 min32 gauge, 25 mm3Once per day, 3 daysNoNRNRN-ESNoChamberNR15 (78.95)
 Lorenzini 201048)NRNRST4Bi; ST36, TE5NANRLaser20/35 sNANREvery 3 daysNoNRNoNoNRNRNR10 (58.82)
 Xu 201049)NRPrevST4*Bi; L3-L6 EX-B2NRWhisker shake, not scrambleEA20 minNRNRNRNoNRNoNoNoBagNR12 (63.16)
 Liu 201150)NRHistory, PrevST2Bi; ST2 or GB14 or ST65 mmTissue twichesEA20 min0.28 mm1*NRNoNRNRN-ESNoBoxNR14 (73.68)
 Qi 2012a51)NRPrevST8Bi; ST36, 375 mmShake in hind limbEA30 min0.25 mm4Every other day, 8 daysNoNRNRN-ESNoNRNR14 (73.68)
 Qi 2012b52)NRPrevST8Bi; ST36, 375 mmShake in hind limbsEA30 min0.25 mm4Every other dayNoNRNRN-ESNoBoxNR15 (78.95)
 Zhou 201253)NRPrevST2Bi; ST365 mmMuscle twitchEA30 minHook shaped1*NRNoNRInvolvementN-ESNoNRNR14 (73.68)
 Liu 201454)NRPrevST2Uni; ST36 or PC6 or auricular heart point4∼5 mmNREA30 s0.25×13 mm1*NRNoNRNoNourethaneStereotaxic frameNR14 (73.68)
 Yu 201455)NRPrevST4Uni; ST36, 37NRNREA30 sNR1*NRNoNRNoNourethaneNRNR11 (57.89)
 Li 201456)Auricular EAHistorical evidenceSTNRAuricular stomach, intestine1∼2 mmNREA30 minNR1*NRNoNRNo vagal innervationN-APNoNRNR12 (63.16)
 Liu 201557)NRHistory, PrevST4Bi; ST375 mmNREA20 min25×13 mm7Once daily, 7 daysNoNRNRN-ESNoNRNR13 (68.42)
 Weng 201558)NRHistory, PrevST8Bi; ST25, 375 mmNREA20 minNR7Once daily, 7 daysNoNRNoNoNoNRNR13 (68.42)
 Rong 201559)NRPrevST4*Bi; ST36, 37NRNREA30 sNR2NRNoNRNoNoNoNRNR11 (57.89)
 Qi 201660)NRPrevST4Bi; ST36, 374 mmNREA10 m25 mm1*NRNoNRNRN-ESpentobarbitalBoxNR13 (68.42)
 Liu 201761)NRPrevST4Bil ST36, 375 mmNREA30 min25 mm4Every other day, 7 daysNoNRNRN-ESNoNRNR13 (68.42)
 Zhou 201762)NRPrevST4Bi; ST36NRNREA30/90 minNR1*NRNoNRNRN-ESNoRestrainerNR11 (57.89)
 Wan 20178)NRPrevST4Bi; ST3620∼30 mmNREA30 min0.4×50 mm6Every 3 daysNoSkilled acupuncturistNRN-ESNoRestrainedNR15 (78.95)
 Qi 201863)NRNRSTNRST36, ST375 mmNREA30 min25 mm1*NRNoNRNoNopentobarbitalBoxNR12 (63.16)
 Zhu 201864)NRNRSTNRST25, CV122/5 mmNREA30 min0.32×25 mm6Once a day, 6 daysNoNRNRN-APNRFixed on a boardNR11 (57.89)
Animal experiments written in Chinese
 Zhang 198965)NRNRNR2*PC6NRNREA3∼5 minNR1*NRSplanchnic nerve stimulationNRNoNoGallamine triethiodide*NRNR9 (47.37)
 Sun 199166)NRNRNR4Bi, ST36NRNREA15 minNR1*NRVariousNRNoNoGallamine triethiodide*Holding instrumentNR10 (52.63)
 Gong 199267)NRNRNR4CV24, GV26NRNREA20 minNR1*NRVariousNRNRN-ESNRRackNR9 (47.37)
 Cai 199468)NRNRNR12Bi; T12-L2 EX-B2NRNREA30 minNR1*NRVariousNRNoNoNRNRNR8 (42.11)
 Rong 200569)NRNRNR1Uni; ST36NRNRMA30 sNR1*NRCol-DisNRNoNoNRNRNR9 (47.37)
 Yu 2008a70)NRNRNR3Bi; CV12, ST365∼7 mmNRMA30 min0.4×0.13 mm1*NRAA injectionNRNoNoNRBagNR12 (63.15)
 Yu 2008b71)NRNRNR3Bi; CV12, ST365∼7 mmNRMA30 min0.4×0.13 mm1*NRAA injectionNRNoNoNRBagNR12 (63.15)
 Lin 200972)NRNRNR4Bi; ST367 mmNREA30 minNR71/day, 7 daysGastric distentionNRNoNoNRNRNR11 (57.89)
 Chen 201073)NRNRNR2 or 4*ST36 or PC6 or LR33∼6 mmNREA15 minNR1*NRCol-DisNRNRN-APUrethane, Chloralose*NRNR10 (52.63)
 Liu 201074)NRPrevNR4Bi; ST2NRNREA20 minNR1*NRAA injectionNRNRinfraorbital nerve transection+EANRNRNR9 (47.37)
 Yang 201075)NRNRNR2Bi; ST36NANRLaser30 minNA1*NRVisceral tractionNRNoNoNRNRNR9 (52.94)
 Yu 201455)NRNRNR2Uni; ST36NRNREANRNR2NRCol-DisNRNoNoNRNRNR8 (42.11)
 Li 201676)NRNRNR4Bi; ST355 mmNREANR0.25×25 mm101/day, 10 daysCol-DisNRNoNoNRNRNR11 (57.89)
 Tan 201777)NRPrevNR8Bi; ST35, GV295 mmLimb vibrationEANR0.3×13 mm, Suzhouglobal5Once every other dayAA injectionNRNoNoNRSoft cloth coverNR14 (73.68)

*: assumed by authors;

: only acupuncture-related control interventions;

: number of reported items (STRICTA item ‘4b) Setting and context of treatment’ is excluded and ‘7. anesthesia’ and ‘8. posture fixation’ are added for animal studies).

AA : acetic acid, AE : adverse event, bi : bilateral, BV : bee venom, com-tx : components of treatment, Col-Dis : Colorectal distention, EA : electroacupuncture, IN : individualized, MA : manual acupuncture, min : minutes, NA : not applicable, N-AP : Non-acupoint, N-ES : No electrical stimuli, NR : not reported, s : seconds, Pract-bg : Practitioner background, Prev : Previous studies, SC : subcutaneous injection, ST : standardized, STRICTA : Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture, TCM : traditional Chinese medicine, TENS : transcutaneous electrical nerve stimulation, uni : unilateral.


결 과

1. 포함 논문

데이터베이스 검색을 통해 총 220편의 논문이 검색되었으며, 이 중 중복 논문 37개를 제외한 후 제목과 초록을 확인하여 침 관련 논문이 아닌 85편, original study가 아닌 32편, 영어나 중국어가 아닌 다른 언어로 작성된 11편, 그리고 1990년 이전에 발행되어 원문을 구할 수 없는 4편의 논문이 제외되었다. 최종적으로 총 7개의 임상 연구와 44개의 기초 실험 논문(영어 논문 30편, 중국어 논문 14편)이 포함되었다(Fig. 1).

Fig. 1.

PRISMA flow diagram for selection of studies.


2. 대상 질환 및 모델

각 연구에서 사용된 질환의 종류, 내장 통증 유발 방법, 피험자 혹은 동물의 성별과 숫자, 치료군 및 대조군의 처치 방법 등을 임상 연구와 기초 실험으로 구분하여 추가 자료로 정리하였다(Supplementary Table 1, 2). 임상 연구에서는 5개의 연구에서 과민성 대장 증후군, 원발성 월경통, 수술 후 복부 통증 환자 등을 대상으로 연구를 진행하였고, 2개의 연구에서 건강인에게 직장 자극 방법을 통해 내장 통증을 유발하였다. 동물 실험에서는 포르말린 혹은 아세트산 복부 주입, 장기적인 스트레스, 내장 팽창 자극 등의 방법으로 내장 통증을 유발하였다. 44개의 동물 실험 중 대부분의 연구에서 래트를 사용하였고(n=35), 3개의 연구에서 고양이나 마우스를 사용했으며 개, 토끼, 염소를 대상으로 한 연구가 각각 한 건이었다.

3. 경락 및 경혈 빈도 분석

7건의 임상 연구에 사용된 경락을 분석해보면 족양명위경(ST)이 총 5회, 족태음비경(SP)과 임맥(CV)이 각각 3회로 가장 많이 사용되었다. 이 외에 족태양방광경(BL), 수궐음심포경(PC), 그리고 수양명대장경(LI)이 각각 2건의 논문에서 이용되었다. 경혈의 사용 빈도 또한 경락의 빈도와 비슷한 양상을 보였는데, 족삼리(ST36)가 4건으로 가장 많은 연구에서 사용되었고, 관원(CV4)과 삼음교(SP6)가 각각 3건, 임맥의 경혈들과 합곡(LI4), 내관(PC6), 음릉천(SP9), 천추(ST25), 상거허(ST37)가 각각 2건의 논문에서 사용되었다(Table 2, Fig. 2).

Fig. 2.

Frequency distribution of meridians and acupuncture points in the human (A) and animal (B) studies on visceral pain. Stomach meridian and ST36 are most frequently selected for visceral pain in both human and animal. CV : conception vessel meridian, LI : large intestine meridian, PC : pericardium meridian, SP : spleen meridian, ST : stomach meridian, TE : triple energizer meridian, n : number of studies reporting the meridian or acupuncture point.


44건의 동물 실험에 사용된 경락과 경혈을 분석하면, 총 38건의 논문에서 족양명위경(ST)을 사용해 가장 높은 빈도 수를 보였으며, 경혈의 경우에도 족삼리(ST36)가 29건, 상거허(ST37)가 12건의 논문에서 사용되었다. 이 외에도 임맥(CV)은 5건, 수궐음심포경(PC)은 3건의 논문에서 선정되었으며, 중완(CV12)은 4건, 내관(PC6)은 3건의 논문에서 이용되었다(Table 3, Fig. 2).

4. STRICTA 가이드라인에 따른 보고의 질 평가

임상 연구의 경우 가장 적게 보고된 항목은 연구자들이 새롭게 추가한 9) ‘침 치료로 인한 부작용’ 항목으로, 7편의 논문 중 1편의 논문21)에서만 어떠한 부작용도 보고되지 않았다고 언급하였다. STRICTA 항목을 분석한 결과에 따르면, 1a) 침 치료 양식과 3b) 치료의 빈도 및 기간을 각각 2편의 논문, 2c) 침의 깊이와 2g) 침의 종류(길이, 두께, 제조사 등)를 각각 3편의 논문에서 기술하고 있었다. 또한 3a) 치료 횟수 항목은, 치료를 1회 시행한 것으로 추정되는 경우에는 대부분 논문에 정확하게 기술되지 않았다. STRICTA 및 부작용 항목을 점수를 백분율로 환산했을 때 평균 72.62점이었다(Fig. 3A). 이를 연도 별로 분석해본 결과 STRICTA 지침을 수정 및 공표하기 전과 후는 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 3B). 7편의 논문이 모두 절반 이상의 항목을 보고하여 백분율 점수로 50점 이상이었으며, 이 중 3편의 논문은 백분율 75점 이상의 높은 점수를 받았다(Fig. 4).

Fig. 3.

STRICTA percentage scores of included studies. (A) STRICTA percentage score of reported item in included human and animal studies. Human studies show the highest percentage score followed by animal studies written in English, and animal studies written in Chinese. (B) No significant changes of STRICTA percentage scores over publication years were found by a repeated measures analysis of variance. Percentage score= (number of reported items/number of total revised STRICTA items) *100. The number in parenthesis in (B) represents the number of studies in the category.


Fig. 4.

Proportion of STRICTA % scores by different study categories. All studies are grouped into three grades based on STRICTA % scores: Grade 1 (% score<50, black), Grade 2 (50≤% score<75, grey), and Grade 3 (75≤% score, white). The proportions of grades within each study category are illustrated.


영어로 작성 된 30편의 동물 실험 논문의 경우, 9) 부작용에 대해 보고한 논문은 한 편도 없었으며 1a) 침 치료 양식은 4편, 2d) 침에 대한 반응은 8편, 5) 시술자에 대한 정보는 1편의 논문에 각각 기술되어 있었다. STRICTA 항목의 기재 여부를 평가했을 때, 백분율 평균 점수는 65.24점으로 임상 연구보다 보고의 질이 낮았다(Fig. 3A). 연도에 따른 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 30편의 논문 중 3편이 백분율 50점 미만의 낮은 점수를 받았으며, 75점 이상을 받은 논문은 5편에 그쳤다(Fig. 4).

중국어로 작성 된 14편의 기초 실험 논문의 경우, 1a) 침 치료 양식, 1c) 침 치료 방법의 변화를 허용하는 정도, 5) 시술자에 대한 정보, 9) 부작용의 경우 단 한 편의 논문도 기술하지 않았다. 이 외에도 2d) 침에 대한 반응은 1편, 1b) 치료에 대한 근거는 2편, 3b) 치료의 빈도 및 기간은 3편의 논문에서 보고하였다. STRICTA 이외에 추가된 항목으로 7) 마취약의 사용 여부와 종류는 3편의 논문에서, 8) 침 치료 시 동물의 자세는 5편의 논문에서 보고되어 많은 논문에서 관련 정보를 보고하지 않는 것으로 나타났다. 보고의 질 평가에서는 백분율로 환산했을 때 평균 53.41점으로 임상 연구, 영어로 작성된 동물 실험에 이어 가장 낮은 점수를 보였다(Fig. 3A). 발행 년도에 따른 보고의 질 점수는 유의한 차이가 없었으며, 총 14편의 논문 중 6편이 백분율 50점 미만의 낮은 점수로 평가되었다(Fig. 4).

고 찰

본 연구는 내장 통증 치료를 위한 침 연구에 사용된 경락과 경혈의 빈도를 분석하였고, STRICTA 기준에 따라 침 치료 방법 보고의 질을 평가하였다.

한의학에서는 진단 및 치료를 위해 같은 질병에서도 증(證)을 구별하는 변증(辨證) 과정을 거치는데, 변증은 망(望), 문(聞), 문(問), 절(切)의 사진(四診)에 의하여 환자의 증상과 징후를 수집한 후 종합적인 분석을 통해 각 증후 상의 내재 관계와 병인(病因), 병기(病機)를 파악하는 과정이다22). 변증을 위해서는 다양한 요인(기혈, 허실, 장부, 경락, 색 등)을 고려해야하는데, 특히 내장 통증과 관련된 내장 질환의 경우 장부변증(臟腑辨證)과 경락변증(經絡辨證)이 주로 이용된다. 장부변증이란, 오장육부(五臟六腑)의 한열, 허실, 표리에서 질병의 원인을 찾고 이를 바로잡아 질병을 치료하고자 하는 변증 방법이다22). 경락변증은 경락이 인체의 상하내외를 연결하는 기혈의 운행 통로라는 이론을 바탕으로, 오장육부와 근육, 골격, 피부의 증상을 종합하여 치료 경락 및 경혈을 선정하여 질병을 치료하는 변증 방법이다23). 경락변증은 장부와 경락의 속락관계를 활용하기도 하며, 경락이 유주하는 경로를 바탕으로 치료 경락 및 경혈을 선정하기도 한다.

본 연구에서 내장 통증 치료에 사용된 경락 및 경혈을 임상연구 및 동물 실험에서 분석해본 결과, 임상 연구에서는 족양명위경, 족태음비경, 임맥이 많이 사용되었으며, 경혈로는 족삼리, 관원, 삼음교 등이 많이 사용되었다. 족삼리는 족양명위경의 자성혈(自性穴)이자 육부하합혈(六腑下合穴)로 생화기혈(生化氣血), 보익강장(補益强壯)의 효능이 있어 위장병을 비롯한 다양한 종류의 내장 질환에 자주 사용되는 대표적인 원위 취혈 경혈이다. 삼음교는 족태음비경에 속하며 건비익기(健脾益氣) 효능이 있어 위통(胃痛), 소화불량 등에 사용된다. 관원은 배꼽 아래 위치한 임맥의 경혈로 원기(元氣)를 저장하는 곳으며, 소변불리(小便不利), 빈뇨(頻尿), 수종(水腫) 등의 질환에 사용된다23). 족삼리와 삼음교는 통증 발생 부위와 위치상으로 인접한 경혈은 아니나, 경락의 장부 속락 관계와 유주를 고려해서 선택되었으며(원위 취혈), 관원의 경우 경혈 자체의 효능 보다는 경혈의 위치가 통증 부위와 가까워 질환 발생 부위를 직접적으로 자극하기 위해 선택된 것으로 보인다(근위 취혈).

동물 실험에서는 족양명위경이 가장 많이 사용되었으며, 경혈 또한 족삼리, 상거허가 가장 많이 사용되었다. 그 외에 임맥의 경혈이 사용 빈도가 높았다. 특히 상거허의 경우 임상 연구에서는 자주 사용되지 않았고, 동물 실험에서도 12건의 논문 중 9건의 논문에서 족삼리와 함께 전침 자극을 위한 경혈로 선정된 것으로 보아 실험적 이유(전침 자극에 두 개의 전극이 이용되는 것)로 인해 경혈이 선정되었음을 유추할 수 있었다. 이를 통해 내장 통증 치료를 위한 경락 및 경혈 선정에는 경락과 장부의 낙속(絡屬) 관계(족양명위경과 족태음비경의 하지 경혈인 내관, 합곡 등)와 통증 부위를 유주하는 경락과 경혈(족양명위경과 임맥의 복부 경혈)이 주요 기준으로 고려되었다는 것을 알 수 있었으며, 체성 통증과는 달리 아시혈에 대한 언급은 따로 기술된 바 없었다.

그러나, STRICTA 가이드라인과 저자들이 추가로 선정한 부작용, 마취법, 침 치료 시 동물의 자세 등의 항목들을 평가했을 때, STRICTA 가이드라인이 제시된 이후에도 많은 임상 연구와 동물 실험 논문들이 침 치료 방법에 대해 충분히 설명하고 있지 않음을 확인할 수 있었다. 이는 STRICTA 가이드라인 제정 이후에도 침 치료 방법을 자세히 기술해야 한다는 연구자들의 인식이 부족하다는 것을 뜻한다. 침 연구의 경우 논문 진행 과정상의 상세한 보고뿐 아니라, 특히 침 치료 방법에 대한 보고가 상세히 기술되어야 한다. 이는 연구의 재현성 확보 및 전반적인 논문의 질적 향상과 직접적인 연관이 있기 때문이다. 따라서 침 연구를 보고함에 있어서 침 치료 방법에 대한 보고의 질이 반드시 향상되어야 함을 연구자들이 인식해야하며, 이를 위하여 임상 및 동물 연구자들 모두가 STRICTA 가이드라인 활용할 수 있도록 널리 알리는 것이 필요하다.

본 연구에서 임상 연구와 동물 실험의 보고의 질을 비교한 결과, 동물 실험 연구의 경우 임상 연구보다 통계적으로 유의한 수준으로 보고의 질이 낮은 것으로 평가되었다. 임상 연구의 경우 치료 중재에 대한 보고를 보다 자세히 하도록 STRICTA 가이드라인 등을 통해 권고되고 있으며, 저널에 따라 보고해야 하는 방법 및 결과 항목에 대한 점검표를 사전에 제안하기도 한다. 그러나 동물 실험의 경우 중재에 대한 자세한 보고의 필요성이 상대적으로 강조되지 않고 있어, 임상 연구에 비하여 치료 중재에 대한 기술이 간략하게 기술되어있거나 자세한 내용은 생략되어 정보를 알 수 없는 경우가 많았다. 그러나 동물 실험의 경우에도 임상연구와 마찬가지로 결과에 영향을 줄 수 있는 모든 관련 요소를 정확히 보고하는 것이 필요하다. 동물 실험의 경우 치료의 효능뿐 아니라 기전을 연구하기 위한 연구도 활발히 진행되고 있는데, 사전 연구 결과에 따르면 침의 자극 방법(경혈, 자극 빈도, 염전 제삽 등 자극 방법)에 따라서 효과뿐 아니라 기전도 다르게 관찰될 수 있기 때문이다13-18). 따라서 향후 동물 실험 연구의 결과 해석과 임상-기초 실험 결과의 통합적인 분석을 위해 동물 실험을 위한 침 치료 방법 보고 가이드라인을 개발하고, 이에 맞추어 최대한 자세한 치료 방법을 보고할 수 있도록 권고되어야 할 것이다.

본 연구에서는 기존 STRICTA 항목 이외에 부작용 항목(단, 침 치료 당시에 발생하는 출혈, 통증과 같은 급성 부작용에 한함)을 추가하여 평가하였으며, 동물 실험의 경우 득기감을 비롯한 침 자극에 대한 반응은 근육 경련 등의 행동 반응으로 대체하였고, 시술자의 임상 경험 보다는 동물 실험에서의 숙련도를 보고하고 있는지 평가하였다. 또한 침 치료 시 동물의 마취 여부와 마취약의 종류, 침을 맞는 자세 및 고정 방법을 항목에 추가하여 평가하였다. 동물에게 침 시술을 하기 위해서는 해부학적인 위치24)와 골도분촌법25)을 이용한 정밀한 취혈 과정이 필수적인데26,27), 이를 이해하기 위해서는 시술자의 임상 경험보다는 동물 실험 숙련도가 중요하다고 생각하였다. 또한 일반적으로 동물 실험 시 전침 치료를 위해서는 동물 고정과 침 치료 시 스트레스 완화를 위하여 마취를 하는 경우가 대부분인데, 실제 사용되는 마취제가 결과에 영향을 미치는 또 다른 요인으로 작용할 수 있으므로28,29) 마취의 여부 및 사용된 마취제의 종류가 반드시 기술될 필요가 있다. 이 외에도 동물에게 가해지는 모든 보정법 또는 처치법은 치료 효과에 영향을 미치는 요인으로 작용할 수 있으므로, 이에 대한 상세한 보고 또한 이루어져야 할 것이다.

동물 실험에서 사용된 경혈 위치를 설명할 때에는 해부학적인 구조물을 활용하여 정확한 위치를 기술함으로써 연구를 재현할 수 있도록 해야 하지만, 실제로 국내 학회지에 보고된 경혈을 사용한 동물 실험의 약 32.2%만이 경혈의 위치나 취혈 방법에 관해 기술하고 있다고 보고된 바 있다11). 본 연구에 포함된 해외에 발표된 내장 통증 치료를 위한 침 연구들도 마찬가지로 정확한 해부학적 위치를 기술하는 경우가 적었으며, 대부분의 연구들이 경혈명과 대략적인 위치를 기술하는데 그치고 있었다. 본 연구에서는 주관적인 판단을 배제하기 위하여 경혈명과 위치가 대략적으로 기술된 경우에도 해당 항목을 기술했다고 평가하였지만, 앞으로 이런 부분들이 보완되어 연구자들이 동물 실험에서 사용한 경혈의 해부학적 위치를 정확히 기술한다면 연구 보고의 질뿐만 아니라 연구의 재현성 또한 높일 수 있을 것이다.

또한 침 치료 방법은 사용한 침의 종류(크기, 제조사)와 침 자극 방법(깊이, Hz, 보사법, 유침 시간 등)을 비롯하여, 시술자에 대한 정보(교육 및 임상 경력, 동물 실험 경력, 사용한 침법 등), 시술 환경, 피험자에게 침 치료에 대해 설명한 내용 등이 자세히 기술되어야 하지만 아직까지 부족한 부분이 많은 것으로 드러났다. 특히 사용한 침법과 경혈을 어떤 이유로 선정했는지에 대한 합리적인 근거가 제시되어있지 않은 경우가 대부분이었는데, 침법과 경혈의 선택이 침 치료 효과에 큰 영향을 미치는 주요 요인임을 고려한다면, 이 또한 명확하게 제시되어야 할 필요가 있다.

침 치료에 의한 부작용의 경우 거의 모든 연구에서 보고되지 않았다. 이는 비록 기존 STRICTA 항목에서 권고되고 있는 항목은 아니지만, 침 치료 직후 발생할 수 있는 경미한 부작용들(시술 부위 통증, 감각이상, 출혈 등) 또한 침의 치료효과와 관련되는 요인임을 고려한다면, 이 또한 각 연구에서 상세히 보고되어야 함이 마땅할 것이다. 이는 침 치료의 안전성 확보뿐 아니라 치료 효과를 상승시킬 수 있는 방법을 모색하는 것에도 도움이 될 것이라 생각한다.

본 연구는 임상 연구와 동물 실험을 모두 포괄하여 사용된 경락과 경혈을 비교할 수 있었으며, 연구의 질 평가를 통해 임상 연구와 동물 실험의 차이를 보여줌으로써 동물 실험을 위한 침 치료방법 보고 가이드라인이 필요함을 더욱 잘 보여줄 수 있었다. 또한 임상 연구를 위해 개발된 STRICTA 가이드라인을 수정하여 동물 실험 연구의 보고의 질 평가에 적용했다는 데 의의가 있다. 그러나 반면, 최대한 많은 연구를 포함하고자 다양한 질환의 환자들과 동물 모델이 모두 포함되었기에, 포함된 연구들은 필연적으로 높은 이질성을 내포하고 있어 메타 분석이나 정량적 평가를 시행하기 어려웠다는 한계가 있다. 또한 내장 통증은 여러 임상 질환을 포괄하는 증상이기 때문에, 각 질환 혹은 동물 모델 별로 사용된 경혈과 경락을 분석하는 것이 필요하나, 본 연구에서는 포함된 임상 연구의 수가 적었고, 동물 실험의 경우 질환 유발 방법이 다양했기 때문에 질환 별로 침 치료 방법 상에 차이가 있는지 알 수 없었다. 향후 내장 통증을 치료하는 데 있어서 질환이나 동물 모델에 따라 경락 및 경혈 선정 과정이 달라지는지에 대해 추가적으로 연구한다면, 증상 혹은 질환에 대해 한의학적으로 어떻게 접근하고 치료하는 지에 대해 보다 심도있는 논의를 할 수 있을 것으로 기대한다. 나아가 내장 통증의 침 치료 기전을 연구하기 위해서는 임상 연구와 동물 실험 연구 결과를 통합하여 고찰하는 것이 필요하다. 이를 위해 앞으로 많은 연구자들의 토론을 통해 동물 실험을 위한 침 치료 방법 보고의 가이드라인을 정립하고, 이를 활용하여 동물 실험의 보고의 질을 높인다면, 향후 기초-임상 연구간의 간극을 줄이고 침 치료 기전에 대한 통합적인 고찰이 가능할 것으로 기대한다.

결 론

총 7개의 임상 연구와 44개의 동물 실험 논문(영어 논문 30편, 중국어 논문 14편)을 분석한 결과, 내장 통증을 치료하기 위한 침 임상 연구에는 장부변증과 경락의 유주를 이용한 족양명위경, 족태음비경, 임맥이 자주 사용되었고, 경혈로는 족삼리, 관원, 삼음교 등이 자주 활용되었다. 동물 실험에서는 족양명위경이 가장 높은 빈도 수를 보였으며, 그 외에도 내관과 합곡과 같이 원위 취혈법으로 선정된 경혈이 이용되었다. 그러나 STRICTA 가이드라인이 권고된 지 오랜 시간이 지났지만, 여전히 많은 항목들이 충분히 설명되지 않고 있으며, 특히 동물 실험 연구는 임상 연구에 비해 유의하게 낮은 보고의 질을 나타냈다. 앞으로 침 동물 실험에 대한 연구 방법 보고의 가이드라인을 정립해야 하며, 이를 통해 경락 경혈의 효과와 기전에 대한 이해를 높일 것으로 기대한다.

Appendix
감사의 글

This research was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Science, ICT & Future Planning (NRF-2018R1C1B3004424) and the Intramural Research Program of the National Institutes of Health, National Center for Complementary and Integrative Health.

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June 2019, 36 (2)